尊敬的老师：
您好！我是（学生姓名），目前就读于（学校名称）（年级班级）。由于（请假原因，例如生病、家中有事等），需要向您申请请假，具体时间为（请假起始日期）至（请假结束日期）。在此期间，我会妥善安排好学习和生活，并保证不会影响到学业。
如需进一步了解情况或有任何问题，请随时与我家长联系。家长联系方式为（电话号码）。非常感谢您的理解和支持！
此致
敬礼
学生姓名：__________
家长签名：__________
日期：____年__月__日
以上为一份简单的小学生请假条模板，您可以根据实际情况进行调整和修改。希望对您有所帮助！如果需要更详细的版本，也可以在文档中加入更多细节描述，比如具体的病情说明或者活动安排等信息。
