在城市建设和发展过程中，建设用地规划许可是一项重要的行政管理措施。为了规范建设用地的使用和开发，保障城市规划的科学性和合理性，各地规划局通常会制定相应的建设用地规划许可申请表。以下是一份典型的规划局建设用地规划许可申请表（范本），供相关单位和个人参考。

申请表的基本信息部分包括申请人名称、联系方式、项目名称、地址等基本信息。这些信息是申请的基础，确保了申请过程中的准确性和有效性。同时，申请表还要求填写项目的性质、用途、面积等详细信息，以便规划部门全面了解项目情况。

在技术指标一栏中，需要填写容积率、建筑密度、绿地率等关键指标。这些指标直接影响到项目的规划布局和环境影响，因此必须严格按照相关规定进行填报。此外，还需附上项目的平面布置图、建筑设计方案等相关资料，以支持申请内容的真实性与可行性。

环境影响评估也是申请表的重要组成部分。申请人需提交详细的环境影响报告书或报告表，说明项目建设对周边环境可能产生的影响，并提出相应的环境保护措施。这一步骤旨在确保项目建设符合环保法律法规的要求，减少对生态环境的破坏。

安全评估同样不可或缺。申请人应提供由专业机构出具的安全评估报告，分析项目在施工及运营阶段可能存在的安全隐患，并提出有效的防范措施。此举有助于降低事故发生概率，保障人民群众的生命财产安全。

最后，在审批意见栏内，规划部门将根据上述材料进行全面审查，并给出最终批复意见。如果符合条件，则予以批准；反之，则需补充完善相关材料后再行申报。

综上所述，《规划局建设用地规划许可申请表》作为一项法定文书，在推动城市建设健康有序发展中发挥着不可替代的作用。希望各相关方能够认真对待每一项细节，共同维护良好的城乡建设秩序。