日期：2023年10月5日

地点：XX医院内科病房

查房人员：李护士长、王医生、张护士

患者信息

姓名：张先生

性别：男

年龄：68岁

住院号：123456

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

查房过程记录

1. 病史回顾

张先生因咳嗽、咳痰、气促加重入院已有3天。既往有长期吸烟史（30年），并患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年。此次发病前曾受凉感冒，症状逐渐加重。

2. 生命体征监测

- 体温：37.2℃

- 脉搏：98次/分

- 呼吸：24次/分

- 血压：138/86mmHg

患者呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音。心律齐，无杂音。

3. 护理评估

- 皮肤状况：患者皮肤干燥，无明显压疮。

- 营养状态：体重较入院时下降1公斤，食欲较差。

- 心理状态：患者情绪稳定，但对病情恢复信心不足，需要心理支持。

4. 护理措施

- 给予氧气吸入，流量为2L/min，以改善氧合。

- 遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）和抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）。

- 定时翻身拍背，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽。

- 提供高蛋白饮食，鼓励少量多餐。

5. 健康教育

- 强调戒烟的重要性，并建议加入戒烟门诊。

- 教授患者如何正确使用吸入器。

- 定期复查肺功能，注意预防感冒。

6. 后续计划

- 密切观察患者的生命体征变化，特别是呼吸频率和血氧饱和度。

- 根据病情调整药物剂量。

- 预计下周安排胸部CT检查，进一步评估肺部情况。

总结

本次查房重点在于评估患者的病情进展和治疗效果，同时加强护理干预和健康教育。通过综合管理，希望患者能够尽快缓解症状，提高生活质量。

以上为本次护理查房记录，所有信息均根据实际情况整理，仅供参考。