【结石首次病程记录模版】患者姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

入院日期：2025年4月5日

主诊医师：XXX

一、主诉

反复右腰部疼痛1周，加重伴发热2天。

二、现病史

患者于1周前无明显诱因下出现右腰部持续性胀痛，呈钝痛性质，无放射痛，活动后加重，休息后可稍缓解。未予重视。2天前疼痛加剧，伴有低热（体温最高38.2℃），并出现尿频、尿急、尿痛症状，遂来我院就诊。门诊初步考虑“泌尿系感染合并肾结石”，收入我科进一步诊治。

入院后查体：T 37.8℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。右肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无明显压痛。腹部软，无肌紧张及反跳痛。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术史及药物过敏史。

四、个人史及家族史

无特殊。家族中无遗传性肾病史。

五、体格检查

- 一般情况：神志清楚，发育正常，营养中等。

- 生命体征：T 37.8℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。

- 头部：无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血。

- 颈部：无颈强直，甲状腺无肿大。

- 胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

- 心脏：心率齐，未闻及杂音。

- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

- 脊柱与四肢：无畸形，活动自如。

- 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

- 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85%，Hb 135g/L，PLT 220×10⁹/L。

- 尿常规：蛋白（+），白细胞（+++），红细胞（++）。

- 泌尿系B超：右侧肾脏集合系统分离约1.2cm，右输尿管上段扩张，内可见强回声光点，提示右肾结石。

- 泌尿系CT平扫：右肾盂内见高密度影，直径约0.8cm，右输尿管中段见小结石影。

七、初步诊断

1. 右肾结石伴感染

2. 泌尿系感染

八、诊疗计划

1. 给予抗生素抗感染治疗（如头孢类或喹诺酮类），根据尿培养结果调整用药。

2. 多饮水，促进排石。

3. 必要时行体外冲击波碎石术（ESWL）或输尿管镜取石术。

4. 监测体温、尿常规变化，观察病情进展。

5. 定期复查泌尿系B超或CT，评估结石位置及大小变化。

九、上级医师查房意见（可选）

上级医师查房后认为：患者目前诊断明确，病情稳定，治疗方案合理，建议继续观察病情变化，注意预防并发症，必要时尽早进行干预。

十、记录医师签名

记录人：XXX

记录时间：2025年4月5日 15:00