【医疗纠纷调解申请书】尊敬的医疗纠纷调解委员会：

本人因在贵院就诊过程中，与医疗机构之间发生了关于诊疗行为及结果方面的争议，现根据相关法律法规及医疗纠纷处理程序，正式向贵单位提出医疗纠纷调解申请。

一、基本情况

申请人：XXX（姓名）

性别：X

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

被申请人：XXX医院（全称）

地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系方式：XXXXXXXXXXX

就诊时间：20XX年XX月XX日

就诊科室：XXX科

主诊医生：XXX（姓名）

二、纠纷经过

本人于20XX年XX月XX日因XXX症状前往贵院XXX科就诊，经初步检查后被安排住院治疗。在住院期间，医院对其进行了XXX检查及治疗，但治疗过程中存在以下问题：

1. 医生未充分告知病情及可能存在的风险；

2. 诊疗过程中操作不当，导致病情加重；

3. 未能及时发现并处理并发症，造成不良后果；

4. 其他具体问题详见附件材料。

三、申请理由

由于上述情况，本人认为医疗机构在诊疗过程中存在一定的过失或疏忽，对本人的身体健康造成了严重影响，并因此产生了相应的经济损失和精神痛苦。为维护自身合法权益，依法寻求公正处理，现依据《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，特向贵单位提出调解申请，希望能在公平、公正的前提下，通过调解方式妥善解决此次医疗纠纷。

四、请求事项

1. 请求调解委员会依法组织调解，查明事实真相；

2. 要求医疗机构就诊疗过程中的问题作出合理解释；

3. 根据实际情况，要求医疗机构承担相应的法律责任及赔偿义务；

4. 其他合理诉求（可根据具体情况补充）。

五、证据材料清单

1. 就诊病历复印件

2. 检查报告单

3. 医疗费用清单

4. 与医生沟通记录（如有）

5. 其他相关证明材料（如照片、录音等）

六、结语

本人希望本次调解能够得到公正对待，并期待贵单位给予积极回应。如调解不成，本人将保留进一步依法维权的权利。

此致

敬礼！

申请人：XXX（签名）

日期：20XX年XX月XX日

附件：相关证据材料（共XX页）